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薬の飲み合わせについて

精神科薬物療法の原則は単剤投与であるが、実際の臨床の場面では2種類以上の薬物が併用されている場合が多い。例えば、統合失調症で興奮が激しい状態での抗精神病薬とベンゾジアゼピン系薬物や気分安定薬の併用、あるいは錐体外路症状出現時での抗パーキンソン薬の併用、うつ病の治療開始初期での抗うつ薬と抗不安薬や睡眠薬の併用、難治性うつ病での抗うつ薬とリチウムや抗精神病薬などの併用は一般的である。さらに身体疾患を合併している場合には、精神科薬物に身体疾患の治療薬が併用されることになる。薬物相互作用には、ある薬物の併用によって他方の薬物の吸収、分布、代謝、排泄の各段階に影響をおよぽす結果として生じる薬物動態的相互作用と、それぞれの薬物の作用機序が異なる場合に生じる相加的、相乗的な薬理作用の増加、あるいは同じ受容体への拮抗や競合作用で生じる相互作用があリ、これを薬力学的相互作用という。特に薬物動態的相互作用では、各薬物の肝臓のcytochrome P150(CYP)への影響が重要となる(各薬物がどのCYPで代謝されるか、あるいはどのCYPを阻害または誘導するかなどに関しては、多くのわかり易い成書が出版されているので一読をお勧めする)。ここでは、抗精神病薬、抗うつ薬、気分安定薬、ベンゾジアゼピン系睡眠薬に関して、他の薬物との相互作用(薬の飲み合わせ)について述べることとする。

1.抗精神病薬

いくつかの薬物ではCYPを介した薬物相互作用が生じる。ハロペリドールやブロムペリドールにレボメプロマジンを併用するとハロペリドールやブロムペリドールの血中濃度が上昇する(CYP2D6の関与)。また、ハロペリドールやリスペリドンにカルバマゼピンを併用するとハロペリドールやリスペリドンおよびその活性代謝産物の血中濃度が低下する(CYP3A4の関与)。しかし、これらの相互作用の結果が、それぞれの薬物の臨床効果や有害反応の発現に直接結びつくわけではない。オランザピンは喫煙との相互作用(CYPIA2の関与)があリ、喫煙者ではオランザピンの血中濃度が上がり難い。

2.抗うつ薬

SSRI(特にフルボキサミンやパロキセチン)はCYPの阻害作用により種々の薬物との相互作用が生じる可能性がある。たとえば、フルボキサミンはカフェインやテオフィリン(CYPIA2の関与),β-ブロッカー、マクロライド系抗生物質、抗真菌薬や多くのベンゾジアゼピン系薬物など(CYP3A4の関与)、オメプラソール(CYP2C19の関与)などの血中濃度を上昇させる。パロキセチンはβ-ブロッカーやCa括抗薬などの血中濃度を上昇させる(CYP2D6の関与)。セルトラリンは一般的にCYP阻害作用が弱いと考えられている。また、SSRIと三環系抗うつ薬を併用すると、三環系抗うつ薬の血中濃度の上昇による有害反応が生じやすい。これらはいずれも薬物動態的作用機序による相互作用である。一方、薬力学的作用機序に基づくと考えられるセロトニン症候群(錯乱、発熱、ミオクローヌス、振戦、協調運動障害など)の危険性がSSRIとMAO阻害薬(セレギニン)やリチウムとの併用で増加する。 SNRI (ミルナシプラン)はその代謝にCYPが関与しないため、CYPを介した薬物動態的相互作用は生じない。

3.気分安定薬

リチウムは肝代謝を受けないためCYPを介した薬物相互作用は生じないが、サイアザイド系利尿薬や非ステロイド系消炎鎮痛薬などとの併用により血中リチウム濃度の上昇を来す場合がある。特にリチウムは治療濃度と中毒濃度が近接しているために薬物相互作用に対しては細心の注意を払う必要がある。また、バルプロ酸やカルバマゼピンの代謝には多くのCYPが関与しているため、多くの薬物と薬物動態的相互作用を生じる可能性がある。いずれにせよ,気分安定薬に関しては治療的薬物モニタリング(TDM)を行う必要がある。

4.ベンゾジアゼビン系睡眠薬

アルコールとベンゾジアゼピン系睡眠薬を併用した場合、薬力学的相互作用により、中枢神経抑制作用や筋弛緩作用などが増強するため、過鎮静、健忘、転倒などの有害反応が生じ易くなる。また、その代謝にCYP3A4が関与する睡眠薬、例えばトリアソラム、ニトラゼパム、フルニトラゼパムなどでは、マクロライド系抗生物質、抗真菌薬、Ca桔抗薬、β-ブロッカー、グレープフルーツジュースなどの併用により血中濃度が上昇する。

最後に

精神科治療薬の相互作用に関して,すべてを網羅することは非常に困難である。さらに患者個人のCYPなどの遺伝子情報の差異によっでも、相互作用の出現が影響を受ける可能性もある。したがって、精神科薬物療法に携わる者は最低限、各薬物がどのような代謝を受け(どのCYPが関与しているのか)、主としてどのような部イ立(受容体やトランスポーターなど)に作用するのかといった臨床精神薬理学的な基礎知識ならびに精神科薬物療法に関する最新知識の習得が必要である。


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うつ状態の治療には薬物療法の他にも心理療法などさまざまな治療方法があるが、抗うつ剤を中心とした薬物療法が最も早く効果を発揮させ、確実に効果を表すとされている。副作用に注意しながら、治療効果が最大限に得られるようにしていくことが大切である。

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